UPITNIK There was an error trying to submit your form. Please try again. Ime i prezime * This field is required. Email * This field is required. Datum rođenja * Unesite datum u formatu dd.mm.gggg This field is required. Broj telefona * Unesite vaš broj telefona bez razmaka i samo brojeve, bez +381 – primer 063123456 This field is required. Nešto o vašem ZdravljuLjudsko telo je dizajnirano da bude zdravo. Tokom života, dešavaju se neki događaji koji mogu da naštete našem zdravlju. Ovaj zdravstveni upitnik će otkriti slojeve oštećenja, posebno vašeg nervnog sistemai šta je to što je dovelo do narušenja zdravlja. Gubitak zdravlja (od rođenja do pete godine života)Počnimo od rođenja, kada je možda nastalo prvo oštećenje vašeg nervnog sistema i početak gubitka vašeg zdravlja ŠTIKLIRAJTE UKOLIKO JE ODGOVOR DA Da li je porođaj bio dug ili težak Da li je korišćen vakuum ili forceps Da li je rođenje bilo carskim rezom Da li je beba izašla glavom Da li je beba izašla nogama Komentar ili objašnjenje (ako je potrebno) This field is required. STRES Da li znate za bilo koju stresnu situaciju koja je bila prisutna u vreme trudnoće ili porođaja kod nekog od vaših roditelja? This field is required. Rast i razvoj Štiklirajte polje pored pitanja ukoliko je odgovor DA Da li ste ikada pali sa kreveta kao beba? Da li ste preterano padali kao dete? Da li ste imali neke dečje bolesti i koje? This field is required. Da li ste imali neke druge traume, koje i kada? This field is required. Da li je bilo nekih drugih stresnih događaja u to vreme. Ako jeste – opišite ih This field is required. Gubitak zdravlja celog tela (od 5. godine do danas) Da li ste bili ili ste još uvek pušač? Nikad Bivši Aktivni Da li konzumirate akohol? Nikad Ranije Da Da li koristite ili ste koristili droge, opojna sredstva ili zloupotrebljavali lekove? Nikad Ranije Da Ukoliko pijete prepisane lekove (aktivna terapija), navedite dijagnozu i lekove koje koristite: This field is required. Da li se hranite zdravo? Da Ne Trudim se Ukoliko ste imali saobraćajnu nesreću ili više njih, navedite koje i koliko puta: This field is required. Ukoliko ste imali operaciju ili više operacija, navedite koje: This field is required. Da li vam je neki organ uklonjen/ zamenjen? Navedite koji: This field is required. Da li imate bilo koji problem sa spavanjem? Umor? Navike? Da Ne U kojoj pozi spavate? Sa strane (stomak) Na boku Na leđima Da li ste bili ili ste još uvek pod profesionalnim stresom? Da Ne Da li ste bili ili ste još uvek pod mentalnim stresom? Da Ne Da li ste bili ili ste još uvek pod stresom (fizičkim ili mentalnim) vezano za hobi ili vezano za sportsle povrede? Da Ne Da li ste pod nekom drugom traumom ili imate neki drugi problem? This field is required. Da li je bilo još nekih stresnih događaja koji su uticali na vaše zdravlje ili blagostanje? This field is required. Sadašnje (trenutno) zdravstveno stanje Simptomi – šta vam telo sada govori? Koje simptome imate sada? Molim Vas napišite šta se SADA dešava u vašem telu! (migrena, išias, bolovi (gde, šta, intenzitet…) This field is required. Kada su počeli simptomi? This field is required. Koji je uzrok (uzroci) po vašem mišljenju? This field is required. Opišite kako i u čemu vas navedeni simptomi ometaju ili sprečavaju da uradite? This field is required. Ako bi ti simptomi sutra nestali, šta bi se promenilo u vašem životu? This field is required. Da li živite život kakav bi ste voleli da živite? This field is required. Na skali od 1 do 10, koliko ste srećni? This field is required. Na skali od 1 do 10, koliko stresa imate u životu? This field is required. Da li spremni da napravite promene u svom životu kako bi ste se izlečili, čak iako su te promene nezgodne za vaš životni stil? This field is required. Bilo koji drugi simptomi koje imate (samo obeležite ako važi za vas): Bol u vratu Trnjenje prstiju Nervoza Ukočen vrat Bol u ramenu Tenzija/razdražljivost Glavobolja Hladne ruke/noge Umor/loše spavanje Vrtoglavica Gubitak mirisa/ukusa Depresija Prehlada/Grip Nesvestica Hroničan umor Zvono u ušima Alergije Trnci/bockanje u nozi Gubitak balansa Kratak dah Bol u grudima Problem sa težinom Bol u sredini kičme Trnjenje nožnih prstiju Problem sa sluhom Stomak/Varenje Groznica/Herpes Oči osetljive na svetlost Zatvor/proliv Gubitak pamćenja Menstrualni bolovi Bockanje/Trnci u ruci Migrene Stres Teško disanje Problem sa Tiroidom Insomnia Bol u donjim leđima Išias Bol u kolenu Fibromialgija Hladan znoj Šta želite (očekujete) da dobijete od ovih sesija? This field is required. Da li ste imali nekada u životu traumu ili zlostavljanje (fizičko, psihičko, seksualno)? This field is required. Napišite u nekoliko rečenica, kako najviše mogu da vam pomognem? This field is required. OBAVEŠTENJESlanjem ovog formulara saglasan sam i slažem se sa radom isceljivanja Kičmenog Toka. Razumem da se tokom procesa isceljenja i radom na mom telu moji simptomi mogu pogoršati pre nego što mi bude bolje.Razumem da je ova Tehnika osmišljena da pomogne telu da se energetski isceli pomažući u uklanjanju stresora i blokada u telu. Razumem da je za isceljenje potrebno vreme i da ne postoji brzo rešenje za moj problem, jer vraćanje zdravlja je proces i zahteva vreme.Slobodno sam odlučio da se podvrgnem preporučenom tretmanu i ovim dajem svoju punu saglasnost za tretman. Submit There was an error trying to submit your form. Please try again.
